12 enero 2021

Discutirle a un doctor: riesgo y decisiones

Pocos días atrás acompañé a mi amigo Tom McDonnell al doctor, porque en los 10 años que lleva en Arica todavía no habla una palabra de español, le habían mandado hacer varios exámenes, incluso una ecografía y todo parecía bien "para ser tan saludable es increíble que me sienta tan malditamente enfermo" bromeaba. La cosa es que el doctor estaba perplejo, se quedó pensando un rato y dijo "le voy a dar una orden para que se haga una colonoscopia".

Cuando ya nos íbamos, se me ocurrió preguntarle "oiga doctor ¿usted cree que valga la pena una colonoscopia a los 78 años?", me contestó "buena pregunta, el asunto tiene sus riesgos especialmente con la edad, yo le diría que mejor lo consulte con la almohada". Si no le hubiese preguntado seguramente a esta hora estarían afilando los cuchillos -mejor dicho las mangueras- para tratar de ver que diablos tiene.

El doctor tenía unos 70 años, tal vez más, y claramente es un gastroenterólogo de mucha experiencia, no un chico haciendo su práctica, sin embargo estaba tan a ciegas como cualquiera de nosotros. Me dijo que podía tener una colitis ulcerosa, cáncer o una enfermedad de Coll. También existía la posibilidad que desapareciera sola, como pasa a veces. Que la colonoscopía tal vez podría encontrar la causa pero era un procedimiento riesgoso en su caso. En suma, no tenía idea que había que hacer, eran riesgos y posibles beneficios muy difíciles de estimar.

Que vivimos en un mundo incierto y lleno de riesgos es algo que deberíamos haber aprendido desde niños, pero la mayoría de la gente común y corriente nunca llega a darse cuenta de algo tan evidente, jamás llega a entender que somos juguetes del azar y viven en la falsa ilusión de que existen las buenas y las malas decisiones, que el mundo es como un relojito y si sabemos apretar el resorte justo, obtendremos con seguridad una respuesta que deseamos. Pero el mundo no funciona así.

La gente común, ante una situación parecida, presiona al médico "¡pero dígame doctor!, ¿que debo hacer?" y el médico, presionado, probablemente dirá lo primero que se le ocurra, porque no tiene manera de saber qué diablos se "debe" hacer en un caso así. No es su culpa, sino de la gente ignorante que cree que el médico es una especie de adivino. Y algunos doctores -con "ojo clínico"- a veces adivinan efectivamente... y otras veces fallan, no hay forma de saberlo. 

¿Habrá algún médico que nunca ha dado un diagnóstico equivocado en su vida? Lo dudo, y así como hay doctores con "ojo clínico" que muy a menudo aciertan, otros con ojo anticlínico se equivocan de manera consistente al diagnosticar, tal como algunos tienen buena suerte en la ruleta y otros mala suerte. No estoy hablando de conocimientos o ignorancia, de error al interpretar los síntomas o una placa de imagen, que también son posibles, nada de eso, sino de los casos donde el diagnóstico es completamente incierto y solo tenemos probabilidades.

Y eso pasa con la mayoría de las enfermedades importantes, el cuerpo humano no es un motor ni un mecanismo de reloj y reacciona de manera impredecible. La medicina basa gran parte de sus decisiones en las probabilidades y la estadística, cuando las probabilidades son sobre el 70% casi nadie discute la conveniencia de tomar cierto tratamiento ¿pero si está en el 30% y el tratamiento lo mata?

El manejo del riesgo lo hacemos todos los días, al conducir de manera un poco imprudente, encaramarnos en el techo a arreglar algo, al cruzar la calle distraídos, siempre estamos en riesgo de matarnos. Incluso si no hacemos nada riesgoso, creemos estar tranquilos y seguros en nuestra casa, pero viene un terremoto, se no cae el techo encima y nos aplasta. O algún inmigrante por equivocación nos pega un tiro en la calle, como ha pasado tantas veces ultimamente.

Arriesgamos la vida miles de veces, a cada rato, a veces sin darnos cuenta y otras veces a sabiendas. Mucha gente arriesga su vida por plata, haciendo trabajos peligrosos en la construcción, la minería o las chicas de la noche que por un sobreprecio aceptan dar sus servicios sin condón ¿son estupideces? Claro que no, cada cual hace sus propios cálculos de riesgo y beneficios.

Años atrás, en mi entrada El valor de una vida estadística comentaba el artículo de unos profesores de Berkeley, que mostraban algo que yo había visto antes en la selva peruana: bajo ciertas circunstancias las personas ponen precio a su vida y la arriesgan sin problemas si estiman que el beneficio vale la pena.  

Nadie debería poder forzarnos en un cálculo de riesgos, ni siquiera en nombre de la salud pública, del bien común (que no existe) ni de ninguna de las entelequias con que los políticos nos manipulan a su gusto. Cada uno de nosotros debe decidir, por si mismo y libremnente cuanto riesgo está dispuesto a correr, es criminal que venga otro a decirnos que riesgos debemos correr y cuales no.

Si alguien está aterrorizado con la posibilidad de contraer el Covid-19 y cree que lo mejor es quedarse encerrado en su casa para evitar toda clase de contacto humano, bien por él ¡que lo haga!. Si cree que vale la pena colocarse una vacuna con pruebas clínicas incompletas pero que promete "un 90% de efectividad" (aun sin entender que significa esa "efectividad") muy bien por él, que se vacune, en una de esas le sirve para algo, quien lo sabe. Cree que se está asegurando, pero en realidad está tomando un riesgo.

Otros en cambio podemos pensar que después de un año de confinamiento jamás se ha visto "aplanar la curva" como pronetían, y que los contagios son prácticamente los mismos con y sin confinamientos, y que el Covid-19 es menos letal que la mayoría de las enfermedades graves, podemos creer que no vale la pena encerrarnos ¿por qué un tercero va a tomar esa decisión de riesgo por nosotros? ¿Sólo porque es un médico, un "infectólogo" o lo que diablos sea?

Déjenme decirles que ni el premio Nobel más brillante, ni el científico más calificado del mundo ni el doctor más maravilloso puede pronosticar que es lo qué me conviene a mi en específico, tal vez pueda asegurar lo que le conviene al 60%, 70% o al 90% de las personas, pero yo puedo estar perfectamente en el otro 40%, 30% o 10% ¿quien es él para decidir por mi en algo que me afecta de vida o muerte? Es fundamental que yo nunca pierda esa capacidad de decidir sobre cosas riesgosas que afectan mi propia vida.

Los chilenos somos mansos, lo he dicho muchas veces acá mismo. Tenemos un respeto casi religioso por la autoridad, hasta los anarquistas más furiosos son mansos corderitos respecto de sus propias figuras de autoridad, todos aceptan sin chistar lo que dice alguien con un cargo o un título, incluso lo obedecen en cosas donde no tiene ningún sentido hacerles caso, parece que está en nuestro ADN nacional. 

Pero acuérdense que el toro manso, cuando explota, es el más peligroso.

13 comentarios:

  1. Una vez un médico me estaba revisando para darme el alta después de una operación de peritonitis, llegó mi mujer de ver con la administración la cuenta de la internación y como el médico éste era el dueño de la clínica se puso a discutir con él lo que me habían cobrado. El tipo se empezó a enojar, miraba a mi esposa mientras seguía mecánicamente sacándome vendas, pero ya las sacaba a los tirones... Si no hubiera sido yo, hubiera sido una escena muy divertida. Moraleja: No le discutan al médico hasta después que le den el alta. Uls

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  2. ¡Jajaja genial! Si hubiera sido yo doctor, al paciente que me discute los honorarios le pongo vendas con pegamento, claro que no hay que discutir nada hasta estar bien lejos de sus manos!!

    Me acordé de una amiga que era dentista y también empresaria, habia un inspector de impuestos internos que le hacía la vida imposible y sin saberlo, un día cualquiera cayó en sus manos.

    "le puse la anestesia BIEN diluída" decía muerta de la risa, me caía muy bien pero ni muerto me habría atendido con ella, tenía el humor negro demasiado desarrollado

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  3. En lo personal siento animadversión hacia los médicos, se creen dioses. Aunque debo reconocer que las nuevas generaciones cada vez menos padecen de ese mal, supongo en la medida que el aporte de otras profesiones es reconocido por la sociedad.
    Lo que mas me molesta es cuando quieren justificar su ignorancia sobre determinada condición llevándola al plano espiritual.....Es que en medicina 2+2 no siempre son 4.
    En 3 oportunidades han salido con la misma respuesta, diferentes médicos para distintos pacientes y condiciones. Por supuesto no puedo disimular mi molestia y les respondo: 2+2 siempre son 4 y cuando el resultado no da 4 es porque existe una X en la ecuación ....preocúpese por averiguar el valor de X en vez de andar esperando milagros.
    Entonces mi apreciado opinador se trata de recolectar datos para poder solucionar el problema. No conozco las condiciones particulares de su amigo que aumentarían el riesgo del estudio propuesto, pero le puedo asegurar que sin estudios científicos no se puede llegar a un diagnostico preciso. Aunque tal como menciona es una cuestión de evaluar riesgos y decidir cuales tomar y cuáles no, al final no estamos hablando de un niño sin criterio.
    El otro tema que quiero mencionar es que duele su ejemplo de "recibir un tiro de un inmigrante" triste muestra de cómo los medios van condicionando un tipo de respuesta.
    Como inmigrante en varios paises siendo trabajador de una multinacional, y hoy día como empresario y generador de empleo, puedo entender que ya los migrantes venezolanos no somos la elite profesional acostumbrada. Hemos sido superados por aquellos que solo representan carga social y hasta delincuencia.
    Pero generalizar en base a una tendencia creada por los medios no lo esperaba de un opinador profesional como usted quien usualmente analiza la información. Pero en fin, el propósito no es atacar sino resaltar como incluso siendo usualmente precavidos los medios nos filtran tendencias de opinión.

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  4. Hola Ernesto, eso de creerse dioses y estar muy seguro de sus propias opiniones es algo muy común no solo en los médicos, todos sufrimos un poco de ese mal, algunos más que otros, claro.

    Eso que tu graficas tan bien con la frase "2+2 son 4", en mi opinión solo existe en las matemáticas, porque las matemáticas son construcciones que existen en nuestra imaginación basadas en definiciones y razonamientos lógicos, lo matemático puede ser consistente, pero no es real, solo por eso podemos afirmar con seguridad que 2+2 son 4.

    Hay una forma de pensar mecanicista, el positivismo que viene del iluminismo francés, que afirma que todo es un encadenamiento de causas y efectos, y que lo que nos parece caótico o al azar lo es solo porque desconocemos las causas y el mecanismo. Puede ser, pero yo creo que esa visión mecanicista es solo una conjetura, la hemos discutido a veces con Wilson, que es nuestro distinguido positivista, yo lo dudo mucho, pienso que la mayoría, si no todos, los fenómenos ocurren al azar y el fenómeno de causalidad es solo una ilusión estadística. Al menos eso es lo que sugiere la física moderna, que debe ser el conocimiento más avanzado al que podemos acceder hoy.

    En cualquier caso es una discusión inútil porque obviamente no somos omniscientes, así es que para efectos prácticos, aunque existan esas variables desconocidas x, y o z no hay manera que podamos conocerlas todas, si siquiera la mayoría. Asumir que existe el azar y lo inexplicable es básicamente realismo: reconocer las limitaciones de nuestro conocimiento.

    Yo creo que los doctores hacen lo mejor que pueden con el limitado conocimiento al que pueden acceder, todos esos "milagros de la medicina" que se supone que existen, no son para nada milagrosos, simplemente intentos de modificar cosas endiabladamente complicadas y básicamente desconocidas como son las enfermedades, si hay algo donde 2+2 NO son siempre 4 es el cuerpo humano, la medicina será siempre un arte al tanteo y los diagnósticos tendrán siempre validez estadística más o menos probables. Pienso que es inútil irritarse por eso o esperar más de la medicina, que dicho sea de paso solo sirve para quitarnos el dolor y malestar, porque es totalmente incapaz de evitar la mayoría de las enfermedades, y para que decir la muerte.

    La mejor manera de darse cuenta de que esto es así es mirar a los médicos, que se enferman igual que cualquiera de nosotros, un brillante cardiólogo se puede morir de un ataque al corazón, etc.

    Sobre los inmigrantes no tengo ningún problema en decir que ha llegado a Chile gente de lo peor y que el aumento del crimen, la aparición del sicariato y muchas otras desgracias son consecuencia de la entrada indiscriminada de criminales desde otros países. No hace falta argumentar mucho sobre esto, negarlo sería tapar el sol con el dedo.

    Pero creo que te equivocas al decir que estoy generalizando o estigmatizando, una cosa es decir que hay muchos criminales que son inmigrantes y otra muy diferente que todos los inmigrantes son criminales, lo que es obviamente una estupidez.

    Muchas veces he escrito acá mismo de dos de mis grandes amigos que son haitianos, educados, simpáticos y los quiero como a mis mejores amigos. También recuerdo a una excelente amiga inmigrante de Buenaventura, el lugar más violento de Colombia, sin embargo es una de las personas más nobles y correctas que he conocido. Nunca sería tan tonto para decir que todos los inmigrantes son así o asá, pero me importa un comino si alguno se siente insultado cuando digo una realidad: que han llegado muchos criminales con la inmigración. Es inútil tapar el sol con el dedo solo por ser "políticamente correcto"

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  5. La inteligencia artificial ha avanzado brutalmente en medicina, ayudando al diagnostico o haciendolo mejor que los especialistas, por ejemplo en interpretacion de radiografia. En oftalmologia las fotos de fondo de ojos, ayudan, y/o diagnostican con gran precision. Mas aun se afirma que en no mucho tiempo( cuanto es eso, no se), una mera foto a los ojos o con algun artilugio en el celular podria examinarse hasta 50 parametros que hoy son examenes separados. Suena a ciencia ficcion aunque ya hay asistentes digitales.
    La medicina via medico, esta muy complicada y sera cada dia peor, si imaginamos todo lo que estudian ellos, como una gran biblioteca, la genetica molecular y la epigenetica activando y apagando genes forma una nueva sala en la biblioteca, pero esta en proceso de estudio la micro biota y la interaccion con todo lo demas y ya podriamos agregar un ala nueva a la biblioteca...
    Muy pronto, quiza ya en asuntos complejos, los medicos solo podran trabajar con asistentes digitales, y eventualmente seran reemplazados en muchas funciones.
    Mientras: medico de confianza personal que te monitoree y como dices sano escepticismo y costo-beneficio siempre.

    Un na' que ver: que sorprendente la negacion de los medios, siguiendo a los politicos, a tomarse en serio el despelote en la araucania. Eso ya no es una comun neurosis, apoyada por el dinero y los intereses, es mas bien esquizofrenia.

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  6. Wilson, yo le tengo poquita fe a los "avances de la medicina", esta poca fe se basa en la siguiente observación: resulta que los ricos -que tienen acceso a los servicios médicos más avanzados- se enferman con igual o mayor frecuencia que los pobres, peor todavía, ni siquiera son significativamente más longevos. Una cosa es que puedas detectar una falla en un motor -para hacer la analogía mecánica- y otra que lo puedas arreglar, especialmente mientras está funcionando. Yo creo que el campo de acción de los médicos es sumamente limitado, porque el conocimiento real clínico y biológico es todavía muy superficial. Los seres vivos no somos aparatos mecánicos que funcionan de manera constante, aunque tenemos algunas regularidades todo ser vivo está cambiando y tratando de adaptarse constantemente con mecanismos muy complicados que apeas podemos entender, en lo más superficial.

    Eso explica -creo yo- que el hijo de Luksic Sr. se murió joven de cáncer pese a su enorme fortuna, mientras que mi suegra sin ni uno ha sobrevivido a dos cánceres, al hilo, también explica por qué los doctores se siguen enfermando y muriendo igual que cualquiera de nosotros pese a que en teoría tendrían todo para vivir 100 años, etc.

    Por eso creo mucho en las curaciones "mágicas" o "inexplicables" que ocurren por azar y explican que gente que jamás ha ido a un doctor vive hasta los 100 años y otros que pasan metidos en costosos tratamientos se mueren jóvenes.

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  7. Bueno, una prueba de que no todos los organismos humanos son iguales es el hecho de tener alergias o intolerancias a ciertos compuestos. Así como un medicamento puede salvar a alguien, a otro lo puede matar.

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  8. Complicado el tema, aca citan un estudio (que ni en sueños buscare, eso suena a t*), pero supongamos que el periodista tuvo un rato de lucidez y lo cita bien, que muestra el efecto de sobrevida por el nivel socioeconomico, que atribuyen a mejores cuidados ( lo que claro, seria discutible) https://n9.cl/9v1i
    COmo todo es complicado, sumemos lo politicamente incorrecto: es de suponer que la mortalidad neonatal entre los popularicos es mayor que entre los cuicos, que puede que salven a niños que mueren antes que sus hermanos sanos, y eso puede alterar los resultados de esperanza de vida entre los nacidos, y mucho mas si se mide a partir de cierta edad. Puede que sin ese supuesto efecto la diferencia sea mayor.
    Pero por otra parte, he leido, y no recuerdo donde, algunos informes sobre iatrogenia, y eran bastante asustantes, como para pensar que una huelga de medicos puede salvar vidas... Con perdon de los medicos que lean aca.

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  9. Frx, Wilson, había esrito un comentario kilométrico y Goosle me corto la cuenta por un rato grrr

    En fin, como dicen todo lo relacionado con las enfermedades es complicadísimo, los doctores hacen lo que pueden pero siempre hay que tener en cuenta que es mucho menos de lo que la gente quiere creer, al final el cuidado de la salud es cosa de cada uno y nadie debería imponer recetas ni tratamientos a la fuerza.

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  10. Los ricos viven más pero no por los médicos. Viven más por el mecanismo del pavo real: todas esas plumas de colores no sirven de nada, salvo para seducir a las hembras (para racionalizar eso, los biólogos suponen que un buen plumaje es señal de buena salud o alta virilidad)
    Los ricos se compran una Ferrari, se levantan a las mejores minas y así consiguen un aporte de buena genética que se va incorporando a la descendencia, generación tras generación. Uls

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  11. Eso no lo tengo tan claro Ulschmidt. Para hacerme una idea se me ocurrió colocar los países con mayor longevidad y su respectivo PIB per capita

    1. Corea del Sur (90) 24º PIB per capita
    2. Hong Kong (84) 9º PIB
    3. Japon (83.6) 28º PIB
    4. España (83) 36º PIB
    5. Suiza (82.8) 5º PIB
    6. Italia (82) 31º PIB
    7. Singapur (82) 2º PIB
    8. Francia (82.4) 23º PIB

    Quedan fuera de la lista países muy ricos como Luxemburgo Qatar, Estados Unidos Noruega y muchos más.

    En América Latina tampoco se ve una relación tan clara
    Chile (80.04) 57º PIB
    Argentina (76.37) 62º PIB
    Peru (76.29) 103º PIB

    Donde si hay relación marcada es en África por razones obvias de violencia y salubridad pública

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  12. Por si no lo conocías, los errores médicos constituyen la tercera causa de muerte según este estudio.

    https://www.google.com/amp/s/www.bbc.com/mundo/noticias/2016/05/160504_salud_errores_medicos_tercera_causa_muerte_eeuu_il.amp

    Con los que no se mueren debe ser similar, empeoran.

    No podemos darle a los médicos la responsabilidad de nuestra salud.

    Por suerte algo ayuda Google

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  13. No me extraña para nada, los errores médicos deben ser de las causas más importantes de muerte en las personas.

    Pero OJO, eso no significa que los médicos sean inútiles. Si no existieran los médicos los errores de diagnóstico y tratamiento serían LEJOS la primera causa de muerte, no me cabe la menor duda.

    Lo que hay que entender es que las enfermedades son un asunto endiabladamente complicado, donde el azar y lo desconocido juegan un papel enorme, por eso los médicos se equivocan tanto y por eso -como tu dices "No podemos darle a los médicos la responsabilidad de nuestra salud" así es, la responsabilidad es nuestra y siempre debe ser así porque son decisiones que están sujetas a enormes y costosos errores, la responsabilidad última siempre debe ser de cada uno

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"Send me a postcard, drop me a line
Stating point of view
Indicate precisely what you mean to say
Yours sincerely, wasting away
Give me your answer, fill in a form
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Will you still need me, will you still feed me
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